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单大圣:“十二五”时期卫生服务与医疗保障管理体制改革的基本思路

作者:单大圣  时间:2010-10-27

【摘要】 “十二五”时期卫生服务与医疗保障管理体制改革的总体思路是:按照政事分开、管办分离的原则,转变政府职能,加强对卫生服务与医疗保障的行业管理职能,减少微观干预,落实公立医疗机构和医疗保障经办机构的自主权,将由多个部门分别管理的医疗保障项目集中到一个部门统一管理,建立各级医疗保障经办机构,承担医疗保障具体事务的管理工作,并在适当的时候将卫生服务行业管理职能与医疗保障行政管理职能合并,探索建立健康保障大部门体制。

【关键词】卫生服务;医疗保障;管理体制

“十二五”是中国医疗保障制度逐步定型和医药卫生体制改革向纵深全面推进的历史时期,各种深层次、体制性矛盾和问题将凸显,要求我们必须更加注重从体制机制上谋划各方面的改革,其中最为紧迫的任务是要理性设计卫生服务与医疗保障的管理职能、机构设置、隶属关系、权限划分、管理机制等,构建科学合理的管理体制。本文结合医药卫生体制改革和行政管理体制改革的总体要求,提出“十二五”时期卫生服务与医疗保障管理体制的改革思路。

一、“十二五”时期卫生服务与医疗保障制度建设将进入体制优化新阶段

“十一五”是我国卫生服务与医疗保障制度发展最快的历史时期,各项事业取得了显著的成就。在卫生服务方面,基本公共卫生服务逐步推行,突发公共卫生事件的应对能力不断增强,医疗卫生服务体系特别是基层服务体系得到显著改善,医疗卫生资源配置不合理的矛盾得到缓解。“十一五”时期政府明显加大了对卫生事业的投入力度,2009年与2005年相比,政府卫生支出在卫生总费用中所占比重从17.93%增加到27.23%。国家基本药物制度正式启动,并在政府举办的基层医疗卫生机构中实施。[1]十五的基础上,十一五”时期医疗保障覆盖对象从城镇职工向城镇居民延伸,新型农村合作医疗从局部试点到全面铺开,医疗救助逐步覆盖城乡贫困人口,在此期间中央还下决心集中解决了国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员的参保问题目前,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别从制度上覆盖了城镇从业人口、城镇非从业人口、农村居民和城乡困难人群,全民基本医疗保障制度框架基本建成。截至20106月底,城镇医保覆盖人口3.9亿人,新型农村合作医疗覆盖8.33亿人,基本医疗保障制度已经覆盖超过90%的人口。更重要的是,在经过反复酝酿和社会各界多次讨论后,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台,成为今后一个时期指导我国卫生服务与医疗保障改革和发展的纲领性文件。

即将到来的“十二五”是深化医药卫生体制改革的关键时期。必须清醒地看到,卫生服务体系的扩张和全民医保体系的确立并不能一劳永逸的解决医药卫生领域的所有难题,深化医药卫生体制改革还面临着艰巨的任务。卫生资源总量依然不足,特别是在城乡和区域之间配置还不合理,服务质量不高,部分公立医疗机构服务行为扭曲,药品生产流通秩序不规范,价格虚高。[2]特别是医疗保障管理体制及运行机制尚未对不规范的医疗服务和不合理的医疗费用增长产生根本性的抑制作用,卫生服务体系与医疗保障体系在控制医疗费用、提高服务质量、改善国民健康上的作用还比较有限这也是前一段时间一些专家认为我国“医改不成功”的重要原因。[3]应该说,导致上述问题的原因是十分复杂的,既有经济社会发展阶段和政府财力的制约,又有制度缺失和政府缺位的原因,更有体制机制因素。综观各方面的形势,如果说“十一五”和“十二五”前期的工作重心主要是弥补制度缺失的话,那么整个“十二五”期间卫生服务与医疗保障制度建设将进入到体制优化的新阶段,其中最为关键的是要构建与中国国情相适应的科学、合理的卫生服务与医疗保障管理体制。

二、当前卫生服务与医疗保障管理体制的突出矛盾和问题

中国在推进卫生服务体系改革和医疗保障制度建设过程中,对卫生、医保的管理体制进行了改革调整,取得了一些进展,但也存在着许多突出矛盾和问题。

第一,卫生服务和医疗保障领域仍然存在着管办不分的体制弊端。在卫生服务领域,尽管改革过程中曾经试图打破了国家、集体单一举办卫生事业的格局、扩大医疗机构的自主权,但政府仍然过多的承担了举办医疗卫生机构的微观职能,相反医疗机构监督、医疗服务行业准入管理、区域卫生规划等行业管理职能比较薄弱。在管办不分的体制下,卫生行政部门显然无法对所属医疗机构的违规行为实施公平的监管,反而强化了公立医疗机构的垄断地位,抬高社会资本准入的门槛,进一步加剧卫生服务领域的结构矛盾。由于医疗机构游离于市场的竞争压力外,在卫生资源总量极大扩张的同时,医疗卫生机构提供医疗服务的效率与质量并没有相应增长。在医疗保障领域,决策、实施、监督职能实质上纠缠在一起,没有进行科学合理的区分,其中管理职能和责任比较多的集中到了行政机关,很容易形成部门职权利益化。主管部门主导医疗保障决策,制定过程高度封闭同时又得不到有效监督和制约,难以保证政策的公正性和公信力。在医保经办机构的规模和工作量逐步扩大后,主管部门的大量精力还被牵扯到管理医保制度运行等微观事务上,而其应当主要承担的监督职能被忽视或弱化。特别是主管部门与经办机构的行政隶属关系形成的部门利益的链条(政事不分)进一步强化了部门利益。再加上医保经办机构往往有较大的自主性,不可避免的存在机会主义、决策失误、官僚主义等问题,也容易发生各种寻租活动。

第二,政府对卫生服务与医疗保障管理非常分散,缺乏有效的协调,难以形成集中决策、统一负责的机制。卫生服务与医疗保障领域尽管具有上述权力过分集中到行政机构的问题,但在行政体系内部也有管理过于分散的弊端。公立医疗机构被中央及地方有关部门企事业单位和军队系统分割,管理事权划分不清,而且对医院的多项微观管理职能分别由卫生、财政、物价、组织和人事等多个行政部门承担。关于医疗卫生全行业管理和属地管理问题,“两江”试点时就已经提出来了,但举步维艰。公立医疗机构力量分散,信息不通,应急状态时各自为战,难以形成统一的指挥调度系统。医疗资源的整合利用效率低下,正是非典初期信息不畅的重要原因之一。[4]根据有关研究,目前涉及到卫生和医疗保障行政和监督的部门达14 个之多,但相当一部分部门实际上缺乏管理卫生服务与医疗保障事业的专业知识和必要技能,甚至缺乏必要的激励,从而导致政策制定的相互掣肘。由于部门权力利益的客观存在和业务之间的交叉关联,在“各负其责”的名义下很容易导致“揽权卸责”的后果,在一定程度上还会导致业务部门及其下属单位的寻租甚至腐败。总的来看,目前全国尚缺乏统一的医疗保障领导、组织、协调机构,仍然是多头管理、政出多门,各部门决策权威性不够,部门之间政策和利益协调难,相互推诿扯皮,人力物力财力利用效率不高对卫生与医疗保障事业造成了诸多不利的影响。[5]

第三,医疗保障由多个部门分头管理,引发了很多矛盾和问题。目前城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由社会保障部门管理,新型农村合作医疗由卫生部门管理,城乡医疗救助由民政部门管理,虽然有利于发挥各个部门的积极性和专业优势,但也容易造成部门分割、各自为政。各个部门往往从自身业务出发根据各自管理的项目和对象研究制定相应的医疗保障政策,不同保障项目的标准和待遇水平各不相同,造成政出多门,也容易造成了不同医疗保障范畴的社会成员在享受医保的条件和待遇水平上的差异,难以适应参保人员身份转换、异地就医以及未来医疗保障制度走向统一的需要。比如由于管理机构和信息系统的分割,实际工作中又存在互争参保资源的问题,导致各地普遍存在着城乡居民重复参保和重复补贴现象。根据有关统计,重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10%左右,如果按城乡参保居民人均财政补贴120元计算,财政将重复补贴120亿元。同时,由于医疗保障经办机构对医疗保障行政部门存在着实质上的隶属关系,医疗保障多部门监督管理必然表现为多头经办,给城乡居民带来极大的不便,而且极大地浪费资源。因为每一种医疗保障项目都要建立自己的经办机构和经办队伍,都要建设自己的信息网络系统,不仅导致重复建设,而且由于数据信息标准不一致,对将来基本医疗保障制度走向统一构成了巨大的障碍。

第四,卫生服务体系与医疗保障体系存在深刻的矛盾。中国在医药卫生体制改革过程逐步确立了由医疗保障筹资购买医疗服务的医疗卫生模式。其基本构想是通过医疗保障在行政管理、风险管理以及购买力等方面的规模效应,将医患之间的信息不对称变换为医保机构与医生或医疗机构之间的信息相对称,医疗保险机构可以通过经济手段对供方实施管理和控制,从而能够有效约束供方的行为。[6]从实践看,医疗保险机构向医疗机构购买服务的模式尽管具有一定合理性,但总体效率不是很高,也仍然难以化解卫生服务与医疗保障的矛盾和冲突。[7]由于医疗消费涉及到多个利益主体和多个环节,医疗保障经办机构设计的各种结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理,其后果就是要么医疗费用无节制的上涨,要么牺牲参保者利益维持基金收支平衡。更重要的是,在卫生服务服务与医疗保障体系分割管理的体制下,医疗费用控制的目标被过多关注,促进并改善国民健康的目标却被忽视,偏离了医药卫生体制改革的正确方向。

三、卫生服务与医疗保障管理体制的目标模式

国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)》已经明确提出 “十二五”初期(2011年)要切实缓解“看病难、看病贵”问题。在此背景下,“十二五”乃至更长一个时期卫生服务与医疗保障的改革目标应该是在进一步缓解“看病难、看病贵”问题基础上逐步提高全民的健康水平。按照国际上卫生发展的新理念,我们主张“十二五”时期应将目前医疗保障制度的内涵适度扩展,逐步从现在的疾病保障发展为健康保障。健康保障具有以下特征:健康保障至少涵盖了医疗保障、医疗服务、公共卫生等方面的内容,范围更广;健康保障除了重视疾病治疗外,更加关注预防、保健、护理和康复;健康保障的服务对象不仅仅是病人,还有大量的健康人群和亚健康人群,甚至是全体居民;健康保障更加关注基层卫生服务体系建设和基本医疗保障制度建设,以提高卫生服务和费用保障的公平与效率。[8]

按照建设服务型政府、责任政府和保障国民健康的要求,转变政府对卫生服务与医疗保障的管理职能,理顺“管”与“办”的关系。按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的原则建立公立医院管理体制,实行医疗卫生全行业管理和属地化管理,政府对卫生服务的管理职能主要是统筹规划、行业准入、安全质量监管、运行监督和提供基本公共卫生服务等。基本医疗保险要实现政事分开,坚持医疗保障行政管理与基金运行分开,实行中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策,地方政府负责组织实施管理的体制。改变分头管理的局面,按照集权监管、行政问责原则构建医疗保障行政管理体制,形成以医疗保障行政管理机构监督为主、专门机构监督为辅、社会监督为补充的监督体制。政府对医疗保障的管理职能主要是推动立法、监督管理、医保供款、宏观调控等。[9]让人民代表大会及其常委会承担起卫生与医保重大制度决定与预算监督的职责,司法机关承担起司法监督的职责,[10]充分发挥财政、审计等部门专门监督和社会监督的作用。

在卫生行政部门和社保行政部门及相关部门全面正确履行政府职能的前提下,为在体制上更加注重统筹医疗保障体系与公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系管理,按照十七届二中全会提出的“探索实行职能有机统一的大部门体制”要求,应探索建立健康保障大部门体制。对中国来说,这种体制的好处是:有利于统筹医疗服务供给和需求管理;有利于实现满足医疗服务需求和控制医疗费用的平衡;能够从促进并改善国民健康全局出发推动各项事业发展;有利于形成集中决策、统一负责的机制。[11]

关于卫生服务与医疗保障的运行机制。落实公立医院独立法人地位,合理规划医疗机构布局,加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制,建立不同级别医疗机构之间的分级治疗和转诊制度。设立适应医疗保障特点、方便参保对象、灵活多样的相对独立的医保经办机构,代表参保者的利益并进行相关的管理活动。在政事分开的原则下,医疗保障经办机构是在行政部门主管下的、与主管部门相对独立的、具有公共事业单位性质的机构,主管部门只管方针政策和监督检查。[12]医疗保障经办机构按照分工合理、执行顺畅的原则,实行不同机构按照业务分工和专业优势负责管理医疗保障基金筹集、日常管理、支付等不同环节的体制,建立不同环节之间和不同机构之间既相互制约又相互协调的机制。由税务部门统一征收包括医疗保障基金在内的各项社会保障基金;建立与其它社会保障项目相对独立的医疗保障经办机构,负责基金日常管理和基金支付管理;建立社会(医疗)保障财政专门账户,实行社会(医疗)保障基金预算管理。建立内部稽查以及管理机构内部部门之间、岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的组织体制和工作机制(内部监督)。实现医疗保障地市级统筹,经办机构在基金统筹层次以下设置派出机构。

四、“十二五”及更长一个时期推进卫生服务与医疗保障管理体制改革的政策建议

建立科学、合理的卫生服务与医疗保障管理体制是一个长期的过程,“十二五”时期不可能完全改革到位,需要缜密设计、渐进推进。既要着眼于解决当前突出问题,又要为过渡到目标模式创造有利条件。我们在这里将时间点从“十二五”稍微往后延伸一些,试图提出一个较长时期里的改革建议。

1先行推动医疗保障项目由同一部门管理和统一机构经办

当前医疗保障领域最突出的问题是,医疗保障制度按照人群分别设计,越来越难以适应现实需要,迫切需要进行整合。而从各地实际情况看,制度整合的关键是医疗保障经办机构的整合,这也是当前最为紧迫的任务。在医疗保障经办机构对医疗保障行政部门存在着实质上的隶属关系的情况下,统一医疗保障经办机构与统一医疗保障行政管理机构(社保、卫生)是一致的。不过对统一的医疗保障制度是归社保部门管理还是归卫生部门管理,社会各界有着激烈的争论,这个问题十分复杂和敏感。这里有两个方案可供选择:一是利用社保部门的平台优势和舆论优势,先在社保部门内部建立统一的医保经办机构,然后在适当的时候,将医保从社保部门分离出来,由统一的健康部管理;二是一步到位,由卫生行政部门统一管理医疗保障和医疗服务。从目前的形势看,由社保部门先期整合各类医保经办机构比较稳妥些,也具有操作性,在决策层和社会舆论中遇到的阻力较小。从实践来看,近年来一些地方在新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并或衔接过程中探索实行了机构的归并,从各地情况看,将新农合划归社保部门管理是一种主流的趋势。鉴于城镇职工医疗保险经办机构功能完备、操作规范、体系相对完善,建议以城镇职工基本医疗保险的管理标准为标杆,[13]由社保部门经办机构先行统一管理各项医疗保障基金,相应的由社保部门行使医疗保障行政管理职能。在各项医疗保障制度统一到社保部门管理后,还需要进一步将分散在财政、发展改革、卫生等部门对医疗保障的行政管理职能统一起来,由社保行政部门集中行使,让社保行政部门完整的履行行政管理职能并接受问责。至于医疗救助制度,由于其本身十分复杂,现在又与基本医疗保障制度归属不同的部门管理,进一步加剧了管理的难度,我们建议将医疗救助的功能逐步整合进各项基本医疗保障制度中,降低管理成本。在目前试行社会保险基金预算的基础上,应逐步在政府收支预算体系内建立相对独立的社会(医疗)保险基金预算,增强基金收支的约束力。医疗保障基金纳入财政专户管理,实行收支两条线。

在统一医疗保障经办机构的同时,应下决心尽快解决社会保险费征收体制不统一的问题。将社保部门管理的几个社会保障项目的筹资统一起来,并在适当的时候交给税务部门管理,集中征缴的社会保障基金按照不同的项目分帐管理,针对不同的项目建立不同的经办机构,分别负责各自项目的预算资金平衡,给付保险金的核算和支付工作。[14]

2进一步提高医疗保障的统筹层级,合理设置经办机构

在管理能力和外界条件具备的情况下,医疗保障基金统筹层次应尽可能提高。考虑到中国现阶段的基本国情,我们认为基本医疗保险原则上实行市级统筹,是在总结医疗保险制度改革试点经验,既考虑基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力,又考虑地区间经济社会发展、城乡居民医疗消费水平、医疗卫生管理体制和现有医疗保障管理水平的差异的基础上确定的,是符合我国国情和现阶段时代特征的,是我国城乡医疗保障制度未来发展的基本目标。但也应该看到,实现地级统筹应该是一个长期的、循序渐进的过程。在具体确定医疗保障基金统筹层次的时候一定要结合各地实际采取分类指导原则。我国经济社会发展的地区差异明显,不同地区在统筹层次上的进度不可能是整齐划一的,因此一定要结合各地实际采取分类指导原则,因地制宜地运行具体制度模式,不宜一刀切。比如一些发达地区基本公共卫生服务均等化的目标已率先实现,这些地区可以先行一步实现地级统筹,并且还可以在此基础上进一步提高统筹层次。与此同时,一些地级市所辖县()的经济水平和居民医疗消费水平差异还比较大,贸然提高统筹层次,可能会造成地区间利益调整过快、过大,引发一些社会矛盾。这些地区需要谨慎推进,可以考虑先将经济联系较为紧密的市辖区先统筹起来,随着城乡经济社会一体化体制机制的建立健全,统筹的范围再逐渐扩大,逐步实现地级统筹。也可以考虑先建立基本医疗保险调剂金制度,实现地市范围内医疗保险关系的顺利转移,待时机成熟再完成地级统筹。[15]

在基金统筹层次提高后,应采取“上下结合”的模式,即医疗保障行政管理机构主要在统筹层级以上设置。医疗保障经办机构在统筹层次以下设置派出机构,负责医疗保障经办事务。基层医保经办机构最好与其它公共服务机构综合设置,面向城乡居民提供一站式服务。要将医疗保障决策的中心上移,最终目标是将现阶段由各地分散决策转变为中央政府集中决策,近期目标是中央或省统一制定医疗保障制度框架和政策,地方主要负责组织实施。至于统筹层级以下的医疗保障行政管理机构,由于其职能已经十分有限,可以考虑取消机构设置,或者并入同级医疗保障经办机构。统筹层级以上的经办机构,不从事具体的经办工作,其主要职能应该是对下级基金机构进行宏观协调、信息统计、业务指导,可以作为同级行政管理机构的附属机构,为行政机关提供决策咨询。

3.理顺卫生服务与医疗保障领域管与办的关系

在统一医保经办机构后,要集中解决卫生服务管理(主要是对公立医院的管理)和医疗保障管理(主要是对医疗保障经办机构的管理)中管办不分、政事不分等问题。关于这一问题,理论界和实际工作部门已经有了比较一致的认识,目前各地正在朝着既定目标进行改革探索,尽管具体的实现途径有差异,但是大的方向已经明确了。

关于公立医院管理体制。当务之急是要打破区域、单位、行业、企业的界限,逐步达到县以上各级医疗机构归口由市一级卫生行政部门统一实行行业管理,县()主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构。同时,应将分散在组织人事、机构编制、发展改革、财政、价格等行政部门关于医疗卫生行业管理的职能集中起来,由卫生行政部门统一行使,真正实现全行业管理。在这方面,最艰巨的任务仍然是探索公立医院管办分离的具体实现形式。近年来一些地方在公立医院管理体制方面进行了一些有益的探索,取得了一些经验。但总的来看,这些改革都试图对医疗卫生资源的存量进行调整,本质上属于自我改革,终究摆脱不了旧体制的束缚,还会造成新的问题。我们认为应借鉴十六大以来将文化区分为文化事业和文化产业的做法,将卫生划分为卫生事业和健康产业,卫生部门应自觉促进增量改革,培育健康产业的发展,鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业,积极促进非公医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化的办医格局,完善医疗机构分类管理和税收优惠政策,形成医疗机构合理竞争的局面。[16]通过非公医疗卫生机构发展反过来倒逼公立医院改革,最终形成与社会主义市场经济相适应的医疗卫生管理体制。同时,政府卫生投资的基本思路要从“抓大放小”转变为“抓小放大”。[17]政府卫生投资应向基层和农村倾斜,着力建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络和以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。

关于医疗保障管与办的关系。要改变目前财政、审计甚至邮局、银行等均对医疗保障具有监督管理权力的局面,将医疗保障监督职能相对集中到医疗保障主管部门,强化主管部门职责,同步建立有效的问责制度。医疗保障经办具有行政色彩,但又不是政府的行政管理活动,因而在组织体系上应与医疗保险行政管理机构保持一定的距离,同时遵循医疗保险劳资分责的原则,医疗保障经办机构应吸收一定的工人代表和雇主代表进行有效监督。[18]由于医疗保障项目的特殊性,医疗保障经办机构与其它社会保障项目的经办机构保持一定的独立性,可参照一些地方的做法,成立独立的医疗保险局,建立独立的医疗保障管理信息系统。医疗保险局的基本职能包括:医保基金的日常管理和支付管理,确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同、控制医药方行为等等。医保经办机构作为受托管理医保基金的机构,有必要向参保者和社会公众报告基金管理情况。医疗保障经办机构逐步稳定后,要落实参保人群作为受益者对医疗保障制度的知情权、参与权、表达权与监督权。要定期向社会公布医疗保障基金收支、管理和参保人员医疗保障待遇的享受情况,参保单位和参保个人具有查询参保信息、个人记录和对医疗保障制度运行进行监督等的权利。

4.探索建立健康保障大部门体制

在实现医疗保障行政管理的统一以及卫生行政部门职能转变到位的前提下,应在适当的时候将医疗保障行政管理职能从社保部门中分离出来,与医疗卫生行业管理职能合并,由一个部门(健康部)集中行使。健康部统管公共卫生服务提供、医疗服务市场和药品市场监管、医疗保障,其职能包括统一制定健康保障制度框架、政策、法规、条例、标准、规划等,实施健康保障行政执法和监督,对全国健康保障事务进行宏观管理和地区协调。其业务范围包括全国公共卫生服务的财政筹资、组织和提供、医疗服务市场的监管、药品和医疗器械-耗材市场的监管、医疗服务的筹资(三险一助)与付费制度(包括医药价格)的监管、国有医疗卫生资产管理。[19]省、市、县各级地方政府按照属地原则建立健康厅、局,其职能是执行国家健康保障有关法律法规,负责本级行政区域内健康保障的规划、计划、政策法规、执法、监督等事务。当然考虑到将所有与卫生与医保有关的职能划归到一个部门的难度较大,可考虑先成立由卫生、社保、财政、发改委、税务等有关部门组成的领导协调机制。目前国家医药卫生体制改革正在深入推进,在国家和省一级均成立了由多个部门组成的医改领导小组,尽管该小组只是一种阶段性工作机制,但由于医药卫生体制改革本身是一项长期而艰巨的改革工作,医改领导小组应该具有一定的稳定性。建议在适当的时候,将国家和省的医改领导小组机制常规化,将其职能改造为负责统筹协调本行政区与健康相关各类事务。上述领导小组机制在适当的时候,应将卫生部门和社保部门及相关部门的卫生与医疗保障管理职能集中起来,组建一个大的部门(健康部)或委员会(健康委员会),成为专门对本行政区居民健康负责的部门。当然,理想目标不可能一步到位,如果急切推进,不仅可能会出现反复,也容易造成名实不符的弊端。这里要特别指出的是,尽管建立健康保障大部门体制是一个良好的设想,但是在相关体制改革还没有到位的情况下,贸然推动大部门改革却是不合时宜的。从国际情况看,确实有一些国家对卫生、社会保障、就业甚至社会福利统一管理,形成“大部制”,但其前提是卫生行业监督管理与卫生机构微观管理职能必须严格分开,实行管办分离,才能确保健康大部门能够统筹管好卫生服务和医疗保障。而中国的情况是,在卫生行政部门与医疗机构仍然存在着管办不分的关系下,卫生行政部门显然无法对所属医疗机构的违规行为实施公平的监管。在这种情况下,如果卫生行政部门同时管理医保筹资,将会进一步强化公立医疗机构的垄断地位,放松对医疗机构的监管,从而最终损害患者利益,这是与国家医改的大方向是背道而驰的。基于此,在2008年卫生大部门体制改革中,一些人认为,除了新农合之外,医疗保险机构没有交给卫生部门管理,是非常庆幸的事情,因为一旦付费者与行政管理者合一,那么卫生行政部门管理的医疗机构机构将会获得更多的医保付费,其垄断地位还会继续加强,多元化办医格局将前景黯淡。[20]



[1]白剑峰:“让人人病有所医——“十一五”医疗卫生事业成就综述”,《人民日报》,20101012

[2]张茅:“深化医药卫生体制改革尽快实现人人享有基本医疗卫生服务”,《求是》,2009年第8期,第14页。

[3]葛延风、贡森:《中国医改:问题、根源、出路》,北京:中国发展出版社,2007年,第34页。

[4]宋晓梧:《改革:企业 劳动 社保》,北京:社会科学文献出版社,2006年,第403页。

[5]中国经济体制改革研究会新医改课题:“从管办分离到大部制:新医改的组织保障”,www.cser.org.cn

[6]顾昕:“走向有管理的市场化:中国医疗体制改革的战略性选择”,《经济社会体制比较》,2005年第6期,第20页。

[7]王延中、单大圣:“关于推进卫生和医保管理体制改革的几点建议”,《中国党政干部论坛》,20091期,第33-35页。

[8]中国发展研究基金会:《中国发展报告2008/09—构建全民共享的发展型社会福利体系》,北京:中国发展出版社,2009年,第80页。

[9]郑功成主笔:《中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案》,人民出版社,2008年版, 76-82页。

[10]郑功成主笔:《中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案》,北京:人民出版社,2008年版,第74页。

[11]单大圣:“一手托两家”的体制优势”,《健康报》,201068

[12]冯兰瑞:“社会保障管理体制的统与分问题“,《改革》,1994年第4期,第77页。

[13]郑功成主笔:《中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案》,北京:人民出版社,2008年,209页;杨燕绥:“医保经办能力面临‘大考’”,《中国劳动保障报》,2009417日。

[14]张中俊:“中国社会保障管理体制的改革探索“,《上海金融》,1996年第9期,第7页。

[15]单大圣:“医疗保险实现地级统筹任重道远”,《中国劳动保障报》,2010316

[16]张振中:“中国新社会福利体系中的健康保障”,中国发展研究基金会背景报告(内部资料),2008年。

[17]中国发展研究基金会:《中国发展报告2008/09—构建全民共享的发展型社会福利体系》,北京:中国发展出版社,2009年,第94页。

[18]郑功成主笔:《中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案》,北京:人民出版社,2008年,第224-225页。

[19]国经济体制改革研究会新医改课题组:“从管办分离到大部制:新医改的组织保障www.cser.org.cn

[20]中国经济体制改革研究会新医改课题组:“从管办分离到大部制:新医改的组织保障”,www.cser.org.cn

[作者系教育部教育发展研究中心博士]

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