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政府改革

深化社会保障管理体制改革问题解析

作者:何平  时间:2013-07-08

  中国社会保障事业经过近10年举国体制推动已经基本实现了全民保障。养老保险、医疗保险经历了制度从无到有,覆盖人群从少到多,2011年城乡居民已有13.2亿纳入基本医疗保险,有7.48亿人纳入基本养老保险,有1.8亿老年人按月领取养老金。城乡居民最低生活保障制度也实现了全覆盖,2011年有8143万人得到低保帮助。社会保障覆盖范围的急剧扩张,一方面彰显了积极的社会经济效果,一方面也显露出管理体制不顺和服务能力的不足问题。如何让政策落地,让政府的承诺在每一个公民身上兑现,理顺社会保障管理体制,提升政府公共服务能力,创新管理机制和方法,是今后一个时期社会保障发展面临的重要工作。

  以社会保险、社会救助、社会福利为基础,以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点,以慈善事业、商业保险为补充,统筹推进城乡社会保障体系建设,是中央确定的完善社会保障体系的顶层设计。在行政管理体制改革方面,为顺应社会保障体系建设和发展的需要,国务院在几次大部门制改革探索中,先后将社会保险的行政职能进行了整合,如把民政部门主管农村养老保险和国家体改委主管的医疗保险改革划归到劳动保障部。但由于整合不彻底,还有多项应当统一的社会保障事务仍然在不同部门分割管理,或同一事项在不同部门交叉管理,大部门制改革统一、高效的政策预期目标没有实现。社会保障行政管理职能整合还面临若干难题。

  一、统筹城乡居民医疗保险制度发展需要先行整合行政管理体制

  以增强公平性、适应流动性、保证可持续性,为重点全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系,整合城乡居民基本养老和基本医疗保险制度是十八大报告中确定的政策目标,实现基本保险城乡统筹和一体化管理也是众望所归。但目前城市居民医疗保险由人社部主管,农村新型合作医疗由卫生部主管的制度分设、管理分割、资源分散体制严重阻碍了上述目标的实现。中国城市化过程中,有2亿多流动的农民工,他们户籍在农村,工作常年在城市,很难确认这个庞大的群体到底属于农村还是城市。卫生部门强调农村户籍,强迫必须在农村参保;劳动部门强调劳动关系,有劳动关系就必须参加城镇职工医疗保险;制度分设、管理分割导致这部分人既在农村参保,又在城市参保的重复参保现象十分突出,据估算总量有1亿多,占参保人员的10%~15%左右。重复参保引起的财政无效补贴大概每年在250亿以上。避免重复参保在政策和管理的技术层面并不难解决,确认参保人社保权益的互认和免责并在信息系统建设上统一标准和联网,就能有效剔除重复部分。主要障碍是管理体制上的分割、分治。

  统一城乡居民医疗保险管理体制各方已达成共识,但统一到卫生行政部门,还是人社部门,似乎双方还各执己见,专家看法也有分歧。主张由卫生行政部门经管的主要理由是可以“一手托两家”,有效平衡医疗服务机构和医保的关系,减少矛盾,还举证说“世界大多数国家是由卫生行政统一管理的体制”。但有专家对此提出不同看法,在卫生行政部门与公立医院的“父子关系”没有切断之前,实行“一手托两家”,既管钱,又管事的管理体制好比“老鼠守仓”容易形成监守自盗,严重侵蚀参保人利益。同时这种体制也违背中央已经确定下来的“医疗保险应发挥第三方约束功能,促进公立医院深化改革”的大政策。另据有关机构分析,全球114个有医疗保障制度的国家中,实行社会医疗保险模式的有74个,占65%,是主流模式。由社会保障部门管理的国家占52.7%,由卫生部门管理的占23%,其他由两个部门共管。值得注意的是,即使在由卫生行政部门统一管理的国家,医院是独立的法人,并没有在我国通常出现的,卫生行政部门与公立医院管办不分的“父子关系”。

  从一部分地方的实践经验看,先统一管理农村新型医疗合作和城镇居民医疗保险体制,再统一城乡居民医疗保险制度,已取得了明显效果。截至去年底已有天津、重庆、青海、宁夏、广东5个省将新农合的行政和经办管理职能统一划归人社部门;有41个地市统一了管理职能,其中有38个划归人社部门;有162个县(市)统一了管理职能,其中绝大多数划归到人社部门。实践表明,统一城乡居民医疗保险管理体制之后,有利于整合统一医疗保险制度,消除城乡二元结构、增强制度的公平性;有利于城乡间流动群体的医疗保险关系转移接续,保护参保人的保险权益;有利于整合管理资源、降低管理成本;也有利于对医疗服务机构改进服务质量,控制医疗费用,提高基本医疗基金使用效率。

  二、城乡居民最低生活保障和救助应纳入社会保障统一管理

  社会保障的本质是通过社会团结互助,消除社会紧张,促进社会和谐。社会保障项目和结构是依据社会不同群体的需求和能力设计的互相关联、互相补充的功能完整的体系。实现人人享受社会保障目标的路径:一是具有劳动能力,有工作、有收入的人群都参加社会保险,而且按照他们可以承受的标准缴纳社会保险费。之后一旦发生“生、老、病、死”,他们就可以在社会保险的范围内享受待遇,这类缴费义务与待遇享受权利对应的社会保险方式是我国社会保障制度的主流。二是对非劳动者和一般城乡居民采取以国家补贴为主,个人和家庭适当缴费的方式建立城乡居民养老和医疗保险。这种方式应属于具有一定福利性的普惠性的社会保障。三是对生活陷入贫困和部分特殊群体通过最低生活保障和医疗救助等方式保障他们的基本生存,这种方式属于免费的补缺型福利制度。静态状况下,三类群体适用于三种保障方式,不重不漏。但实际上三类群体经常处于变化的动态中,因此依据变化,即时调整保险项目之间的对接,避免重复和遗漏就十分重要。

  近10年来,我国城乡居民最低生活保障制度普遍建立,政府直接对最贫困家庭给予“兜底”式的定期定量救助,随着保障标准的不断提高,享受保障的人群规模也不断扩大,一方面有效地缓解了低保对象生存困境和生活压力,另一方面也暴露了一部分有劳动能力的人群不愿意积极就业,坐享其成的福利依赖。无论对个人还是家庭,就业是避免贫困和消除个人对政府依赖的可靠途径。因此,要把补缺型的救助转变为预防型的帮助,政府干预的重心前移,要从进入劳动年龄的青年人扩展性基础教育和职业培训入手,提升他们的就业和创业能力,以利他们积极寻找岗位、融入社会,而不是赖在国家福利上等、靠、要。无论从国际社会保障领域的改革趋势看,还是国内部分城市对有就业能力的人群免除低保享受资格的试点看,我国的最低生活保障制度急需与就业援助制度紧密结合起来。

  从城乡医疗救助的发展情况看,主要面临着两个难题:一是部分地区财政投入不足,筹资水平和支付能力有限,难以满足困难人群的医疗救助需求。二是基本医疗保险和医疗救助之间缺乏有效的待遇衔接和管理衔接。基本医疗保险和医疗救助分别由三个部门管理,在政策设计、待遇享受、管理衔接上造成重复享受和管理效率低下的困境。针对以上问题,将民政部门管理的最低生活保障和医疗救助职能划归到人力资源和社会保障部门,能有效地整合和发挥社会保障的整体效能。

来源:《行政管理改革》(京)2013年2期 [关闭] [收藏] [打印]

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