杨海波:公立医院的体制机制改革在“十三五”应有实质性突破

作者:杨海波  时间:2015-07-16

   六年来,卫生改革取得了很大成效,但最主要的还只是表现在医疗保险体系建设和公共卫生服务方面,而核心的公立医院改革,实事求是地说,还没有取得实质性突破,解决“看病难,看病贵”的改革初衷并没有实现,药品虚高定价的问题一直没有得到解决。经测算【1】如果我们把大致平均57%的药品虚高定价问题解决了,则即使完全取消现有的基本医疗保险制度(包括各级政府财政补助),仍然会在现有基础上把群众的就医负担再减少6%左右。反之,在现有的基本医疗保险水平不变的情况下,如果把57%的药品虚高定价解决了,则群众不但可以完全免费享受政策范围内的医疗支出,而且还可以有7%的剩余用于政策范围外的医疗支出即总体上基本实现全民免费医疗。

  那么,为什么以解决“看病难,看病贵”和药品虚高定价为主要目的的医药卫生体制改革六年来,仍然没有解决根本问题和实现改革初衷呢?问题的关键是,现有的改革逻辑是建立在对2006年以前工作经验和教训的不切实际的总结基础之上。但是,2006年对以往医改失败原因的分析是不符合实际,缺乏深度,流于形式的2 

  2006年总结思路形成的基础,是将以往问题的产生和存在归结市场经济体制改革的方向之上,即认为以往所产生和存在的问题是市场经济体制机制的必然结果,即认为医药卫生体系的特殊性不适合市场经济体制改革。但事实上是,2006年以前的医疗卫生体制改革在本质上并不是真正的市场经济体制方向的改革,而是面向市场的计划体制改革。结果是既非计划也非市场,计划和市场两层皮,计划和市场衔接不上,计划不能发挥宏观调控作用,市场不能发挥基础调节作用,计划和市场相互扭曲、相互否定,计划和市场的哪一个方面的功能没有发挥出来2006对过去失败的反思是建立在事物表象层次基础之上的,没有深入到事物的本质。 

  实际情况是,第一,2006年以前的“医疗市场”根本没有得到发育,可以说没有建立起真正意义的市场主体。第二,2006年以前的医疗卫生体制改革没有建立起基于市场的宏观调控体系,而是集中统一的计划体制。第三,2006年前的医疗体系不是宏观间接调控与市场基础调节之间的结合,而是以计划体制配置资源为基础去一厢情愿地组合“市场”,不是真正意义上的市场。总之,2006年以前,医疗卫生市场并没有真正形成,竞争也没有得到充分实现或展开,真正的健全的竞争机制并没有建立起来,竞争机制所内在具有的对医药价格的抑制和服务质量提升的促进作用更不存在。在这种情况下,医疗市场信息不可能对称医药和医疗服务价格飞涨及服务质量底下问题势成必然 

  由于对2006年以前的总结存在以上的不足,所以,2006年形成的现有改革思路不但没有继续推进真正意义上的市场化改革,反而是强化了计划体制,强化了计划体制与市场的扭曲结合。所以,竞争也并没有在真正意义上展开,药品虚高定价的问题也不可能真正解决。具体而言,第一,新医改仍然是限制真正市场主体(公立医院)因而是限制市场发育的。第二,从投资到布局仍然实行计划体制。第三,在机制构建上,仍然是计划体制面对市场,结果仍然是市场的有效制约机制和宏观调控功能全部丧失,各方面利益全面膨胀和难以抑制。  

  “十三五”时期,要深刻总结2006年以来改革的经验和教训,确立正确的真正意义上的市场经济改革方向,将公立医院改革的目标模式确定为社会主义市场经济体制,要从根本上扭转公益性必须公办的计划体制思维3,真正将以公立医院改革为核心的医疗卫生体制改革推进为既群众受益,又政府节约资金的高效的现代化轨道上来,要将“十一五”末期以来耽误的时间抢回来。    

  首先,要培育真正的市场主体。要确立大型、专业和竞争性医疗机构以民营为主,社区和村、乡的综合性的全科的医疗卫生机构以公立为主的改革模式和改革目标。一是要用2—3年的时间,将现有的公立的80%左右的大型、专业和竞争性医疗机构退出国有,以竞标的方式卖给民营,实行竞争性管理,在竞争中降低药品和服务价格,提高服务质量,实现便民、惠民目标。将竞标拍卖的资金用于支持公共卫生服务和社区、村乡公立医疗机构的专项资金。二是加强社区、村乡公立医疗机构建设,全面完善社区、村乡公立医疗机构功能,大幅度提高社区、村乡公立医疗机构服务水平,并使之成为调整和调控分级诊疗的重要基础和杠杆。 

  其次,要放手发展医疗卫生市场,构建健康的市场机制,发挥市场在配置资源中的决定性作用。一是要创造自由的发展空间,要在宏观上和市域内变区域规划为市场调节。对一切医疗机构,包括退出国有的民营医疗机构、自生的民营医疗机构,只设定技术装备条件、人员资质条件和防垄断行为等三个方面的政府干预措施,除此以外,一切由市场自行选择,由业主自主决定,由竞争推进发展。政府及相关行政管理部门不再对科目、规模、布局等可以由市场决定的事项进行人为规定和人为干预。二是要创造公平的竞争环境。消除资本增值或事业发展的不公平待遇。除保留公立社区诊所(中心、站)和农村卫生所现有体制、政策外,对其他一切医疗机构,一般情况下一律实行统一的财金融政策。职称评定、人才培养、鼓励发展等政府政策对一切医疗机构一视同仁。三是要创造内生的发展动力。主要是对技术人员的职称评聘实行市场化运作,撤出政府干预行为,采取人才中心备案制度。即国家只设定评聘标准,具体评聘过程由所在医疗机构自主进行。由此建立合理的市场调节机制。通过市场竞争,使职称评聘及由此决定的工资和福利待遇等方面条件在不同地域之间、不同科目结构之间、不同单位之间形成符合按劳分配原则的合理的平衡。因为一个医疗机构对其员工的职称评聘不可能将标准执行的过高或过低,因为在竞争中标准执行的过高就会使员工工资过低而外流,如果标准执行的过低,则工资过高而效益受损。由此消除目前职称评聘中标准执行不一、不严,操作腐败,学术腐败等一切不严肃、不合理现象,为人才的竞争和发展提供更加公平、公正、健康的环境,提高人才对社会公平的评价指数,进而提高人才对祖国、对社会的热爱程度,树立更加巩固的对事业负责任、对技术更加钻研和精益求精的精神。 

  再次,建立基于市场机制和市场基础的宏观调控体制、框架。重点是建立和确定有效的宏观调控手段第一,重点发挥医保在解决群众“看病难,看病贵”问题上的宏观调控功效。医保的宏观调控功效是在市场价格制约机制基础上,进一步或最大限度地降低药品价格和服务价格。借鉴市场经济发达国家的先进经验,对一定范围(如城市或城区)和一定时期的居民,或整体或划片地以招投标的方式承交给医疗技术水平、医疗服务水平和诚信水平能够满足居民医疗需要的医疗机构,使之全面负责相应区域居民的规定医疗服务任务。具体操作就是,以一定时期(如一年)为标期的招投标确定后,医保机构按期(如一个月)将资金(医保)打入相应医疗机构的账户。相应医疗机构对所承担区域居民患者具有责无旁贷的诊治和救治任务。用什么样的药,用什么价格的药,由医疗机构确定。根据市场竞争中的价格水平、诊疗水平、服务水平和诚信水平,在不同时期可确定不同的医疗机构。即中标的医疗机构是不确定的,是流动性的。由此,以市场机制和和宏观调控的刚性约束,使医疗机构以最好的服务态度、最优的诊疗技术、最低廉的价格成本,为居民施以诊治或救治。第二,财政手段重点支持社区和村、乡的综合性的全科的医疗卫生机构发展建设,使社区和村、乡的综合性的全科的医疗卫生机构在治疗常见病、流行性疾病方面达到较高水准,并通过竞争成为制约、平抑大型、专业和竞争性医疗机构的价格方面发挥重要作用。第三,金融手段主要是支持大型、专业和竞争性医疗机构在起步和上升阶段解决资金不足的问题,也包括对落后地区大型、专业和竞争性医疗机构的发展问题的支持。     

  注: 

  【1】杨海波卫生体制改革的数量经济学分析》。中国改革论坛网,2014227日。 

  2杨海波对医药卫生体制改革的思路和方向需要进行深刻反思和根本校正》。中国改革论坛网,2011121日。 

  3杨海波市场经济条件下卫生教育等公益事业体制改革的目标选择》。中国改革论坛网,2011121日。 

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