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社会改革

王延中 单大圣:关于卫生服务与医疗保障管理体制的若干问题

作者:  时间:2010-11-10

为解决人民群众普遍反映的“看病难、看病贵”问题,中国将着重加强医疗保障体制建设,并把它作为新一轮医药卫生体制改革的重点之一。经过十几年的努力,中国医疗保障体制建设取得了明显的进展。目前,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别从制度上覆盖了城镇从业人口、城镇非从业人口、农村居民和城乡困难人群,全民基本医疗保障制度框架基本建成。根据国家医改的总体部署,到2011年,基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民。虽然《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为我们勾勒出了医药卫生体制的完整框架和各项改革任务,但是在构建中国特色的医疗卫生模式方面还需要进一步研究。其中,如何在医药卫生体制框架内处理好卫生服务体系与医疗保障体系之间的关系,使两大体系共同服务于国民健康状况的改善,已经成为一个非常现实的问题。对卫生服务和医疗保障的关系可以从多个角度看,包括思想认识、技术方法、体制机制等方面,其中,体制机制更带有根本性。体制问题虽然目前还不十分突出,但由于不同的医疗保障项目涉及不同的行政主管部门,在逐步进行行政管理大部制改革、统筹城乡医疗保障制度的背景下,这个问题愈发紧迫。因为这在一定程度上会影响到目前的两个主管部门(卫生、社保)的权限、业务范围。构建什么样的卫生服务与医疗保障管理体制,不仅涉及到现行政府管理体制的调整,而且直接决定着中国医改的模式和方向,其意义重大而敏感。在中国医药卫生体制改革向纵深全面推进的时候,讨论和研究这个问题具有很强的针对性和前瞻性。
  一、卫生服务与医疗保障的相互关系
  卫生服务与医疗保障之间的关系是一个国家医药卫生体制改革中必须妥善处理的一对重要关系。卫生服务体系主要解决的是服务提供和可及性问题,医疗保障体系则着眼于分散疾病风险和促进卫生服务资源的合理配置。由于医疗卫生是一个不能单纯听凭市场调节的领域,如果卫生筹资主要依靠使用者付费,则那些无支付能力的人则可能根本得不到服务或者得到质量较差的医疗服务,因而大多数国家以税收或专项收费的方式,以医疗保障公共筹资取代私人筹资,降低国民对使用者付费的依赖,分散个体就医的经济风险,参保者在看病时较少地受到自身经济实力的制约,因而可以平等地获取医疗服务。医疗保障筹资通常由政府立法强制实施,在行政管理、风险管理以及购买力等方面易产生规模效应,医患之间的信息不对称变换为医保机构与医生或医疗机构之间的信息相对称,医疗保险机构可以通过经济手段对供方实施管理和控制,从而能够有效约束供方的行为(顾昕,2005:20)。由于国情和历史传统的影响,各个国家在医疗保障筹资和卫生服务组织方式上有很大差异,主要有两种类型:一是国家医疗保险模式,其特点是政府以税收的方式筹集资金,通过国家财政预算拨款或者建立专项基金的形式向医疗机构提供资金,国民免费获得预防保健、疾病治疗和康复等一揽子医疗卫生服务。二是社会医疗保险模式,其特点是国家强制雇主、雇员缴纳保费,建立现收现付的医疗保险基金,向医院支付参保人员发生的医疗费用(仇雨临、孙树菡,2001:73~88)。
  不过,尽管医疗保障筹资有效地矫正了市场失灵,但却带来了十分复杂的管理问题。对一般消费品来说,消费者作出购买决定,并为购买的商品和服务付款。但是,医疗服务市场上引入保险机制之后,医疗服务需方与供方的直接联系被割裂,传统的医患双方关系变成需方、供方与医疗保障经办机构之间的三角关系,其中购买决定、付款和接受医疗服务是分离的,这使得医疗保障管理变得十分复杂。其复杂性在于,在医疗保险第三方付费的情况下,对供需双方的约束大大降低,造成医疗费用的过快上涨。在实践中,在抑制参保者(需方)过度使用医疗服务方面已经有了很好的办法,相比较而言,针对医疗服务提供方一直没有找到得力的制约措施,因而成为一个世界性的难题。
  这种保方与供方之间制约与反制约的对立关系使得卫生服务与医疗保障之间存在着尖锐的矛盾。从微观上看,医院(包括医生)与医疗保障的目标互逆性比较明显。二者之间的直接关系即医疗费用的结算,其目标是一定数量的“低成本、高质量和大数量”的医疗服务,这与医院的成本、收益和质量管理形成对立,二者具有天然的对立和制约关系。当然,在不同的卫生与医疗保障制度模式下,两者的关系及其处理方式有着不同的表现形式。在国家卫生服务体系下,政府既是医疗费用的筹资主体和支付主体,也是医疗费用的控制主体。医疗费用控制一般取决于财政预算的支出与削减,控制方式主要是减少医疗保障项目、增加患者自付比例、行政限价和控制就医等,即医疗费用的降低是以医疗服务的减少和个人支出成本的上升为代价的,排队等候及配额医疗服务是该体系中常见的现象。而在社会医疗保险体系下,医保机构一般采取建立费用分担机制、指定定点医院、约定服务内容和偿付标准、引入第三方审查机制等方式控制医疗费用,但由于医疗消费涉及到多个利益主体和多个环节,医疗保障经办机构设计的各种结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理,其后果就是:要么医疗费用无节制地上涨,要么牺牲参保者利益而维持基金收支平衡。在商业医疗保险模式下,主要依靠集团与集团之间的谈判来处理相应的矛盾和冲突。其好处是尽量保障各方的利益,但各种组织之间无休止的谈判造成了医疗费用的急剧上涨,其成本最终由患者承担,代价十分昂贵。
  总的来看,在各种医疗卫生模式下,卫生服务与医疗保障内在矛盾都难以自动消解,表现在如果对服务方进行价格约束,则意味着服务方会减少服务量或降低服务质量;如果放开医疗服务方进行市场竞争,虽然可以提高服务质量,但卫生费用将随之上升,达不到控制基金支出的目标。还要指出的是,控制医疗费用、减轻疾病经济负担在特定历史阶段尽管是非常重要的,但相对于改善国民健康的最终目标来说仍然是不全面的,实际上无论是医疗保障筹资,还是医疗服务利用,都应是维护和改善国民健康的手段,从这个意义上说,卫生服务与医疗保障之间又应该形成一种友好的、共生的关系。因此,要处理上述矛盾和复杂情况,就要在政府的协调组织下,从控制医疗费用、提高服务质量、改善国民健康的大局出发,构建卫生服务与医疗保障的新型体制关系(王延中,2010:18)。

来源:《经济社会体制比较》2010年第5期 [关闭] [收藏] [打印]

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