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社会改革

单大圣:医疗保险实现地级统筹任重道远

作者:  时间:2010-11-12

根据国家有关文件精神,基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位,也可以县(市)为统筹单位。目前我国三大基本医疗保险统筹层次还比较低,除沿海几个直辖市和一些副省级城市外,绝大多数地方实行县级统筹和城市市区统筹,而且继续提高统筹层次的难度非常大。十七大报告明确提出要提高社会保险统筹层次,目前社会各界在这方面的呼声也比较强烈,但基本医疗保险基金的统筹层次提高到什么程度以及如何提高还需要慎重研究。

医疗保险与社会保险其它险种对基金统筹层次有着不同的要求。养老保险面向全社会,待遇支付具有年金性质,适宜进行集中管理,在管理手段跟上后,可以实行全国统筹。失业保险与地区经济发展水平和劳动力市场发育程度相关,适宜进行区域性管理。基本医疗保险基金的统筹层次则需要考虑多重因素。一方面要考虑基金的互助共济和抵御风险的能力确实需要提高统筹层次,又要看到统筹层次的提高对医疗保障管理提出了更高的要求。如果医疗保障管理水平未跟上,那么提高统筹层次带来的正效应可能会被由于管理水平和管理能力不够引发的负效应抵消。按照一般管理学的原理,管理幅度越宽,管理链条越长,管理的难度就越大,管理者需要汇总、处理的信息就越多,需要监督管理的对象和任务也越多、越繁杂。信息的上传下达,分析决策,以及保证决策的执行,无论是在时效性上,还是在正确性上,都很可能要大打折扣,产生极为严重的信息和监督问题。当管理的幅度和链条超过了一定限度以后,管理者的能力和管理手段已经无法成功加以应付,这时管理效率就会大大下降。我国医疗保障管理水平普遍还不高,需要客观对待这个基本现实,在医疗保障统筹层次上不能“超前发展”,要量力而行。

 与养老保险不同,医疗保险的制度建设面临着十分特殊的外界环境,并承担着更为艰巨的改革任务。对养老保险来说,只是涉及到基金筹集和支付,工作模式容易实现标准化和衔接,提高统筹层次缺少的不是条件和时机,而是决心和意识,只要措施到位,一步到位实现全国统筹都是有可能的。但医疗保险显然复杂的多,医疗保险与医疗服务体系(公立医院)和药品供应体系密不可分,必须统筹考虑和综合管理。近些年来,医疗保险的快速发展客观上对医疗服务体系(公立医院)和药品供应体系提出了改革要求,而相对于医疗保险来说,后两者的改革任务更为艰巨,也更为复杂。国际经验均表明,医疗服务一般实行属地管理,属地化管理也是中国医改需要实现的一个目标。根据2009年国家医改方案,所有医疗卫生机构,不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质,均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心、承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构;县(市、区)主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生机构;其余公立医院由设区的市负责举办。医疗保险基金的统筹层次必须与医疗机构的管理体制相匹配,才能推动制度的健康发展和医药卫生体制改革的顺利推进。

笔者认为,基本医疗保险原则上实行市级统筹,是在总结医疗保险制度改革试点经验,既考虑基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力,又考虑地区间经济社会发展、城乡居民医疗消费水平、医疗卫生管理体制和现有医疗保障管理水平的差异的基础上确定的,是符合我国国情和现阶段时代特征的,是我国城乡医疗保障制度未来发展的基本目标。但也应该看到,实现地级统筹应该是一个长期的、循序渐进的过程。我国经济社会发展的地区差异明显,不同地区在统筹层次上的进度不可能是整齐划一的,因此一定要结合各地实际采取分类指导原则,因地制宜地运行具体制度模式。比如一些发达地区基本公共卫生服务均等化的目标已率先实现,这些地区可以先行一步实现地级统筹,并且还可以在此基础上进一步提高统筹层次。与此同时,一些地级市所辖县()的经济水平和居民医疗消费水平差异还比较大,贸然提高统筹层次,可能会造成地区间利益调整过快、过大,引发一些社会矛盾。这些地区需要谨慎推进,可以考虑先将经济联系较为紧密的市辖区先统筹起来,随着城乡经济社会一体化体制机制的建立健全,统筹的范围再逐渐扩大,逐步实现地级统筹。也可以考虑先建立基本医疗保险调剂金制度,实现地市范围内医疗保险关系的顺利转移,待时机成熟再完成地级统筹。

除了考虑地区差异因素外,相关制度的配套也值得重视。提高医疗保障统筹层次是一项复杂的社会工程,还牵涉到医疗保障管理体制和地方财政管理体制的配套。鉴于目前省对县财政直管试点的扩大,地市范围内医疗保险基金的统筹在政策上还面临着较多的不确定性,而直接搞省级统筹的条件显然更不成熟,因此提高医疗保障统筹层次可能还需要在大的宏观政策上加以明确。(作者单位:中国人民大学劳动人事学院)

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