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社会改革

房莉杰:医疗卫生事业改革观察

作者:房莉杰  时间:2013-03-19

  医疗保障
   经过9年的发展,2012年我国城镇职工医疗保险、城市居民医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保障制度的覆盖率已超过90%,全民医保框架初步建立,新农合和城镇居民医保的人均筹资达到300元左右,政策范围内住院费用支付比例分别达到70%以上和75%左右。保障水平逐年提高,补充性大病保障得以建立,管理水平也在不断改善,这些都意味着医疗保障的发展情况非常值得肯定。
    但个人卫生支出的绝对数却逐年上升(从2001年的3013亿元上升到2011年的8465亿元),反映出个人的医疗负担仍然很重。也就是说,医疗保障水平提高的速度并没有跟上医疗总费用增长的速度。这并不只是保障水平本身的问题,更反映出医疗费用的过快增长。

  医疗保障只是医疗服务体系的一部分,正是以药补医的体制造成了药价虚高;而在公立医院补偿机制没有变化的情况下,医疗保障水平的提高,很可能会刺激药品和医疗检查的过度使用。2007年以来,卫生费用增长尤其迅速,而正是这一年,新农合实现全面覆盖、城镇居民医保启动。

  事实上,医保、医药、医院是互相联系在一起的完整体系,如果医药和医院改革不成功,不仅无法实现医改的目标,还会给经济发展造成风险。

  在社会层面上,医疗保障体系的碎片化导致了公平性的严重不足。医疗保障制度依然存在计划经济时期的身份制特点,区域间的差距造成的不公平问题依然存在。

  2011年新农合筹资标准最高的上海,人均筹资额是987元,最低的贵州省只有225元。苏南某县,虽在2008年便将新农合和城镇居民医疗保险合在一起,2012年筹资标准是500元(两级财政贴350元,居民个人缴150元),而城市职工医疗保险的筹资标准是25003000元,两者各自独立运行,差距甚大。这两项制度覆盖了超过95%的户籍人口,却只覆盖了一半的外来人口。而绝大多数外来人口都在家乡参加医疗保险,其保障水平远低于常住地,且报销比例低,手续烦琐。

  从发展趋势看,越来越多的地区实现了医疗保障的城乡统筹,比如天津、青海、重庆,其他省份也有更多的县市沿着这个方向推进。但解决区域差距造成的不公平问题对流动人口的影响非常大,应从福利身份的界定和统筹区域发展的高度进行宏观规划。

  基层卫生服务

  由于功能和补偿机制的调整,基层公共卫生服务可及性提高,但是部分医疗服务的利用率下降,以及部分医疗服务的可及性下降。从2005年到2011年,总的诊疗人次数和入院人数都呈上升趋势,而乡镇卫生院的数字从2010年起却在下降,入院人数的下降尤为明显。情况有多种原因,包括社会整体收入水平、社会保障水平以及人们对健康服务的要求和健康意识都在上升,而基层医疗服务的能力仍然不足,有针对性的健康管理服务仍然缺乏,因此人们更倾向于利用水平较高级别的服务;同时对医疗机构的功能定位,限制了其住院等服务的开展。

  其中最值得注意的是,由于医疗服务风险较高,且目前医患关系紧张,如果缺乏适当激励,必然无法鼓励医务人员的诊疗服务,甚至产生推诿病人的现象。这种情况在相对贫困地区尤其明显。

  比如,我们在贵州的调查发现,乡镇卫生院工作重心转移到公共卫生上,提供医疗服务的意愿下降,而迫使城乡居民更多地利用县级医院的服务,致使医院更加拥挤。

  住院病人反映,原来可以在乡镇卫生院接受的住院治疗,现在只能到县医院。尽管医疗费用本身下降,但是就医成本(包括交通成本、陪护成本等)却远高于乡镇卫生院,因此经济负担依然很重,对其就医可及性产生负面影响。

  与此相关的新医改中的矛盾在于,一方面是要强基层、保基本,对基层医疗机构加强能力建设和加大资源投入,以落实首诊在基层;另一方面,一些基层医疗机构的人事分配制度使医疗服务意愿降低,反而将病患推向上级医院。这种情况下,双向转诊自然无法实现。

  从卫生服务模式向健康管理转型的角度讲,服务的核心应该是而不是,服务对象应该是所有人而不是病人,服务方式应该是主动地给服务对象提供指导而非被动地在医疗机构等待病患上门……这些都跟以前以改善卫生环境和控制传染病为主要内容的公共卫生服务不同。

  除此之外,对老龄化健康问题应重视一个关键领域——康复和长期照护中的医疗照顾。

  在发达国家的发展历程中都曾经出现社会性住院的现象,即不是因为需要医疗服务而住院,而是因为缺少长期照护的经济保障和服务而住院。

  从健康需求的角度看,预防保健、治疗、康复和长期照护是一个连续的健康过程,从健康管理的角度讲,不可忽略其中任何一个环节。

  综上所述,尽管基层医疗服务的改革方向正确,但是具体实现路径仍待清晰。

  基层医疗机构的性质和管理方式、人事分配制度等内部管理仍处于探索、从我们的调查结果看,出现这种情况有多种原因,包括社会整体收入水平、社会保障水平以及人们对健康服务的要求和健康意识都在上升,而基层医疗服务的能力仍然不足,有针对性的健康管理服务仍然缺乏,因此人们更倾向于利用水平较高级别的服务;同时对医疗机构的功能定位,限制了其住院等服务的开展。

  其中最值得注意的是,由于医疗服务风险较高,且目前医患关系紧张,如果缺乏适当激励,必然无法鼓励医务人员的诊疗服务,甚至产生推诿病人的现象。这种情况在相对贫困地区尤其明显。

  比如,我们在贵州的调查发现,乡镇卫生院工作重心转移到公共卫生上,提供医疗服务的意愿下降,而迫使城乡居民更多地利用县级医院的服务,致使医院更加拥挤。

  住院病人反映,原来可以在乡镇卫生院接受的住院治疗,现在只能到县医院。尽管医疗费用本身下降,但是就医成本(包括交通成本、陪护成本等)却远高于乡镇卫生院,因此经济负担依然很重,对其就医可及性产生负面影响。

  与此相关的新医改中的矛盾在于,一方面是要强基层、保基本,对基层医疗机构加强能力建设和加大资源投入,以落实首诊在基层;另一方面,一些基层医疗机构的人事分配制度使医疗服务意愿降低,反而将病患推向上级医院。这种情况下,双向转诊自然无法实现。

  从卫生服务模式向健康管理转型的角度讲,服务的核心应该是而不是,服务对象应该是所有人而不是病人,服务方式应该是主动地给服务对象提供指导而非被动地在医疗机构等待病患上门……这些都跟以前以改善卫生环境和控制传染病为主要内容的公共卫生服务不同。

  除此之外,对老龄化健康问题应重视一个关键领域——康复和长期照护中的医疗照顾。

  在发达国家的发展历程中都曾经出现社会性住院的现象,即不是因为需要医疗服务而住院,而是因为缺少长期照护的经济保障和服务而住院。

  从健康需求的角度看,预防保健、治疗、康复和长期照护是一个连续的健康过程,从健康管理的角度讲,不可忽略其中任何一个环节。

  综上所述,尽管基层医疗服务的改革方向正确,但是具体实现路径仍待清晰。

  基层医疗机构的性质和管理方式、人事分配制度等内部管理仍处于探索、比较中。明确政府筹资和未来的发展方向仅是改革的初级阶段,能否把资金转化成服务,把制度框架具体化为合理、合适的实现手段,变成为进一步改革的重要环节。希望未来能延续2012年全科医生制度建设的路径,而不要再有反复。

  公立医院

  在新医改之前,公立医院虽然性质是公立,但一方面从政府获得的财政支持往往不足其收入的100h,另一方面又受到诸多行政管制。这种生存

  于计划与市场的夹缝中的恶劣环境,最终导致了公立医院行为的扭曲。反映在医务人员的收入结构上就是,一方面基本工资水平和人工价格远低于医务人员的市场价值,另一方面是药品和医疗检查的巨大盈利空间。这种收入结构主要反映的不是医务人员的人力资本价值,而是其药品销售的情况。换句话说,医务人员已经不再是医疗服务提供者,而是变成了药品销售的终端环节。

  尽管问题很明显,但是关于其原因和解决途径的争论却持续了很多年,最终,撇开市场化行政化的争论,卫生部选择了一条更为理性的道路——以政府筹资为主,对供方和需方双向补贴,同时适应市场经济的环境,政事分开,管办分开,医药分开,营利和非营利分开

  目前只是公立医院改革的起步阶段,方向正确并不代表必然实现初始目的。从改革思路和框架到具体的实践结果之间有多种具体的操作方案选项,比如取消药品加成之后,如何制定医务人员的薪酬制度和激励机制?给医院更多自主权之后,怎样才能对医院进行有效监管?改变补偿机制后,医疗保障制度如何做出相应调整?与其他领域相比,公立医院改革涉及更多利益调整,没有达成共识的问题也更多,这些都增加了改革效果的不确定性,目前仍无从评判。

  此外,县级医院与其他医院的关系如何?如何真正实现双向转诊?大型、综合医院科研水平如何提高等,都是在县级医院改革后需要提上议事日程的。

  从医疗服务的最终效果看,医改的成绩不容否定。目前存在一些不完善的情况是改革过程中不可避免的,同时也表明改革仍需继续深化,未来的任务依然艰巨。

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