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社会改革

深化医改不能搞“一刀切”

作者:  时间:2013-04-22

   

  我们要进一步深化医疗卫生体制改革,目标到底是什么样的?刚才葛部长也提到,首先是为全民提供基本医疗保障;医疗保障有利于城镇化和人口的流动;鼓励发展补充医疗保险以满足多样化的需求。我特别想强调,中国幅员辽阔,各个地区差别也很大,所以我们不能搞“一刀切”,应该满足多样化的需求;改善医疗服务者的激励;改善制度相关环境以释放其提高服务质量、降低服务成本的能动性;营造有利于学习和创新的环境。

  有了目标就要有措施。这些年我们医疗保障取得了巨大成就,覆盖率超过了95%。但是还是有一些方面可以改善。比如,居民参保地要在居住地而不是户籍所在地。现在有一个问题是,有些农村居民没有在他居住的地方购买保险,而是在户籍所在地购买保险,这样对他们来说非常不方便,我们需要在政策上有所调整。新农合以家庭为单位参保的要求,比如说父亲在城镇工作而母亲和孩子留在农村的时候,父亲自然在农村买保险,就不在城镇买保险。

  另外,大病保险现在已经开始在做,希望在这方面加大力度。关于补充医疗保险,企业现在是可以来为职工提供补充医疗保险,但是事业单位不能为员工提供补充医疗保险,这个也是一个问题。

  为服务提供者提供激励,最主要的方面是支付方式。这里要特别考虑,我们不仅要为医院提供对的激励,还要为医生提供对的激励。比如药品零差价,使得医院没有机会从卖药中赚钱,但是医生仍然从卖药中赚钱。尽管有了药品零差价,但是药品价格比药品提供商的成本要高很多,所以有些药品提供商直接给开处方的医生以回扣。但是,怎样的支付方式最好?这是非常难的问题。我建议让各地来做尝试。让各地医保部门有更大权力跟医疗服务提供者协商最佳的服务方式,这一点非常重要。

  如果医保部门自己现在的能力还不够,应该可以委托商业机构来帮助医保部门管理医保,这样就可以尽快提高医保部门和医疗部门共同来管理好医疗的能力。

  关于考核和监管。我们很多监管需要加强,考核应该有一个大家都能够接受的考核指标体系,然后把考核的结果公之于众,只有这样才能够给医生、医院有更好的激励。

  提供服务的制度环境。公立医院管办分开很重要,另外给予医院更大自主权,改善医院法人治理机构、人事制度,只有这样才能便于医疗资源的流动。

  保证非公立医院和公立医院之间的公平竞争。公立医院起到了很大作用,但是他们的思路很难跳出过去的框框,如果让私立医院(包括国外投资的医院)带来新的模式,有利于创新,所以应鼓励外资设立医疗机构。

  作者系清华大学经济管理学院副院长。本文是作者3月23日在中国发展高层论坛2013年会上所作的演讲,本刊根据录音整理。

  ·答问·

  提问:刚才两位演讲者都谈了各利益相关者的解决方式,比如说政府、NGO、私营企业都要联合起来。在中国,政府和私营企业以及各利益相关者的合作应该如何进行?

  葛延风:这个问题在发展过程确实需要政府、社会方方面面的力量做好合作,这两年中国在医药卫生事业发展过程中也一直强调这一原则。但是具体到在哪个领域,如何促进不同利益相关方的合作,我认为这个问题太复杂,很难一下子讲清楚。比如,说仅就医疗服务来讲,涉及医患之间的关系,服务系统内部涉及“医”和“药”之间的关系,还涉及医疗保障和服务系统之间的关系。或者从政府内部来看,还涉及不同政府层级之间的关系,很难一句话讲清楚,这需要分特定领域、特定问题再谈如何更好地动员各方参与。我觉得这个问题一下子很难回答。

  提问:能不能解释一下关于资源分配?比如说美国是怎么分配的,尤其是美国医疗资源在不同年龄段之间是怎么分配的?

  薄立倪:在美国,5%的人口大概花掉了美国总资源的50%。因此,医疗资源分配非常不平衡。如果我们看一下慢性病的情况,现在已经占到了整个体系的75%左右。现在我们总共的使用是570亿美元左右,过去10年医疗负债达到了16万亿,我们并不能够完成所有的负债,如果在分配方面做得更好大概能够把负债减低至少20%左右。所以,在整个体系中,我们特别希望通过政治和其他方面的改革使得这些问题得以解决,但是这些问题也都是非常困难的。我们特别不希望中国学习美国这些非常糟糕的经验,在过去几年当中我们也看到了美国所出现的问题。

  康浩志:我想说的是,美国医疗保险和其他的任何一种保险都是不同的。首先我们的保险制度是关于保障的。如果说到5%的人口,就把50%的钱都花了,这个事情应该是牵扯到更深层次的原因。我们必须要认识到,各个国家情况不同,要从体系的角度尽量多地减少风险。比如对于残疾人、一些相对更健康的人究竟如何以各种不同的方式来提供服务体系,这需要有一个非常好的体制建设。所以,这就是成本有效性、服务提供有效性的事情。

  薄立倪:现在是34%的人口有慢性疾病,这是一个非常惊人的数字,需求非常巨大,如果继续发展下去,成本支出将非常高昂。所以预防、早期诊断永远比发现疾病之后再进行治疗会更加先进。在美国,对于慢性病的治疗以及预防和诊治相应的管理做的不是太好。

  提问:我想问一下白教授。今天我们在中国看到医疗体制改革和医疗体系变革,规模和速度都是非常惊人的。今天早上我们听到了“到2040年中国的人口以及相应疾病负担会比美国还要大。”您对中国未来如何进行医疗改革才能解决医疗需求,尤其是居家医疗改革和服务方面?

  白重恩:老龄化是一个非常大的问题,而且对中国经济和社会每一个方面都会有影响。如果我们不能找到一个更好的解决方案,以减少老龄人口的医疗支出并且提高成本效益性,我们将会面临非常巨大的问题。很多人都已经指出了我们医疗改革的一个重要方面,就是服务过度供应。很多时候我们更多依赖于公立医疗服务,他们得到了很多的政府补助。我想这是一个改革的方向,这个方向必须得到改变。

  怎么解决这个问题?我觉得我们应该采取多重政治改革、更新政策引入。因为我们看到医院本身也是卖药的,它在信息方面是一个不对称的状态,它可以从药厂直接进药,那么医生就可以得到一些相应回扣,得到一些“激励”。在中国支付系统运转得仍然不是太好,这方面医疗服务改革和药价公平定价应该得到解决,这样才能够更好地解决医疗服务的困难,尤其是为老龄化的人口、老龄化的社会提供更好的服务。我想,医疗服务的提供是解决问题的关键。

   

  提问:我想向在座的各位专家提一个问题,中国民族医药在中国卫生资源中占有重要的组成部分。它的医疗和保障有没有什么规划和发展以及实施方案?在欧美国家有没有这样的打算?

  薄立倪:在美国有相应的人口统计,不同民族的人口组成对医疗的需求,我们是一直非常紧密地观察和跟踪这些数据。所以我的演讲一开始指出数据非常重要,通过观察以往的数据可以得出行之有效的解决未来问题的一些方案。

  提问:“重基层”和“建机制”,比较容易理解。那么“保基本”有点难以理解,因为从医疗健康领域什么是基本,什么不是基本呢?请解读一下中国政府的思路是怎样的。

  葛延风:“基本”既是一个卫生概念同时也是一个经济概念。比如说,涉及老百姓日常的问题,跟多数人有关,这是卫生概念上讲。从经济概念上讲,要更多考虑支付能力。为什么强调“保基本”,虽然中国人均GDP到了5000多美元,进入中上等收入国家行列,但是大家知道,美国年人均卫生支出远高于中国GDP。换句话说,我们不吃不喝、不搞建设、不办教育都达不到美国的水平。那么我们要投资哪里呢?一定是健康效益好的领域,主要是公共卫生、常见病、多发病的预防和治疗、适宜的技术。

  从另外一个角度讲,医疗卫生的规律也证明,投资与疾病预防控制等方面可以获得很好的效益。这就是中国为什么强调“保基本”。

  提问:刚才几位演讲者提到了公立医院的管办分开。我不知道如何理解管办分开。因为国内有很多争论,说它是一个伪命题,分散在很多部门,例如医疗服务价格在发改委管,医疗服务投资在发改委管,医疗保障城镇是在社保部门管等等,我就不一一列举了。中国到底是“合”还是“分”?我希望国内的专家回答一下。

  第二,关于看病贵的问题,在中国主要是药品价格的问题。我们也做过药品价格的对比,选了41种仿制药,就中国和英国的价格进行了对比,76%的药品价格中国是英国的1.87倍。我想请教台上的专家,中国怎么改革药品价格而改变过去十几年来每降一次价格、搞一次招标,看上去老百姓得到了实惠,但实际上药品价格依然很高。

  葛延风:目前理论界、学术界对于什么是管办分开,到底该不该分、如何分,有很多争议。包括对于这个概念本身理解也有很大差异。就我个人理解,不能简单的认为管和办只是简单的分开。如果我们投资办个企业,你只办不去管行吗?显然不行。所以要办就要管,并且管好。这里涉及两个方面,一个是部门之间要形成合理的协调,进行有效配合。另外强调依法监管、合规监管,而不是简单的部门之间的权力调整。

  白重恩:您刚才提到了价格的问题,价格由发改委的价格部门来管,我觉得这就不合理。因为发改委的价格部门要管很多价格,他有这么多精力来把这个价格管好吗?有这样的能力吗?我觉得没有。所以,应该是由卫生部门等部门一起合作来定。当然,发改委的部门可以起到一定协助作用,它可以是仲裁,等等。但是它管价格,我觉得不适合。

  还有人事制度,这也是一个大的问题。如果事业单位不改,公立医院是改不了的。所以管办分开,要有政府部门的转变以及重新的组合,我认为这是一个前提条件。

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