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社会改革

单大圣:建立健康保障大部门体制的改革建议

作者:  时间:2010-11-17   浏览次数:0

由于历史的原因,我国与国民健康有关的职能分散在不同的部门,这种分工格局基本上是根据各个部门的业务优势和管理网络设置的,历史上曾经发挥了积极作用,具有一定的合理性。但由于部门权力利益的客观存在和业务之间的交叉关联,不同部门在“各负其责”的名义下容易导致“揽权卸责”的后果,使有限的资源不能更好地用来保障人民健康,在一定程度上还会导致业务部门及其下属单位的寻租甚至腐败。

在上世纪90年代职工医疗保障制度改革中,国务院体改办集中决策、各业务部门协调配合的体制很值得借鉴,这种体制确保了政策的科学性和权威性。但现实中的设计应当比这种体制走得更远,应借鉴国外发达国家将国民健康保障提到战略高度的经验,在国家和地区层面应当建立一个高层次的健康保障领导小组,对包括医疗保障体系在内的各项健康保障制度进行系统规划、整体推进,协调不同部门间的利益关系,共同致力于促进与改善人民健康。领导小组由政府主管领导牵头,规模不宜太大,其核心成员主要包括卫生、社保、财政、发改委、税务等有关部门。领导小组下设相对独立的办公室或依托某一综合机构设立办公室,领导小组及其办公室定位为医疗保障、卫生政策、卫生预算、卫生区域规划、卫生重大项目、药品流通的决策机构,从宏观角度对涉及卫生和医疗保障的改革政策与部门执行进行统一协调。

建立卫生与医疗保障统一的管理体制

医疗保险是健康保障制度的核心,引入医疗保险的目的是形成强大的第三方购买者,打破供方的垄断地位。医疗保险机构代表参保者掌握医保基金,通过经济手段对医疗机构实施管理和控制。随着医疗保险基金规模的扩大和占医疗总费用比重的上升,医疗保险基金将成为影响医疗服务和医疗需求的主要因素,也是整个健康保障体制的关键环节。

医疗保险与社会保险其他险种有很大的差异,特别是对供方的管理和控制既是医疗保险制度的核心内容,也是一项十分复杂的工作。我国到底采用怎样的医疗保险管理体制,才能管理好供方的服务行为,提高医疗保险基金利用效率,还需要继续探索。

目前我国医疗保障制度实行了分散的管理体制,这种管理体制大体上适应了当前不同部门的业务特点和专业分工格局。但也应当看到,由于管理体制分散所造成的制度衔接困难、医疗保障与医疗服务相互割裂等问题日益突出,影响到了各项制度的管理效率和运行效果。从制度运行情况看,我国现有的医保机构不仅缺乏约束医院医疗行为的能力,也缺乏提高医疗保险基金利用效率改善居民健康的动力。由于很难从微观上监管医院的医疗行为,医保机构只能努力寻求从总量上对医疗费用实施控制,而不是有效使用基金为尽可能多的人提供充分的基本医疗服务,具有明显的缺陷。从2003年开始试点建立的新型农村合作医疗制度则采取由卫生部门管理的独特体制,在这种体制下,卫生主管部门不仅发挥了在费用结算上的信息优势和技术优势,也充分利用了行业管理的优势,在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间取得了很好的平衡。但这一体制的缺陷在于,进一步强化了卫生行政部门对医疗机构的控制,与当前医疗卫生体制改革强调的“管办分离”的原则不相符。

建议在卫生部门真正转变职能、实现“管办分离”的前提下,建立医疗保障与医疗服务统一的管理体制,可以考虑组建医疗保险局(副部级),隶属于卫生部或单独设立,行使医疗保险行政管理职能,同时积极探索政府购买医疗保险经办服务的模式。

从基层开始建立健康保障大部门体制

这次政府机构改革建立大部门体制是从中央层面开始推动的,因而能够有效地减少机构整合过程中的阻力。受各方面因素的制约,目前在较高政府层级上实行健康保障大部门体制的条件还不成熟,但在基层进行这方面的探索是完全可行的,也是十分必要的。

健康问题是人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题,将医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导等管理职能下移至社区,不仅可以解决老百姓的实际问题,也符合国际上健康管理中“重心下移”和“关口前移”的趋势,这也是医改方案对社区卫生服务发展提出的一个重要目标。从各地实践看,在各级卫生部门主导下,城镇社区卫生服务发展很快,但与其他部门的相关职能存在交叉。下一步应加强部门协调力度,推进交叉职能的整合,使社区卫生服务成为健康保障的网底。

农村机构的整合更为紧迫。根据这一轮乡镇综合改革的总体规划,“十一五”时期,乡镇机构编制与财政实际供养人员只减不增,客观上要求对基层健康保障管理机构进行整合。

总的来说,我们的基本思路是:从基层开始建立健康保障大部门管理体制,把工作做实,再逐渐地向更高层级政府推广,最终实现全国范围的健康保障大部门管理体制。

根据第四次国家卫生服务调查,我国已有10亿余人被各类医疗保障制度覆盖,加上覆盖贫困人口的城乡医疗救助制度,有中国特色的全民医保框架已初步形成。但医疗保障制度建设是一个长期的过程,目前取得的成绩只能说是阶段性的,为从体制机制上继续推进医保改革发展,笔者提出建立健康保障大部门体制的设想,并对实施途径进行了探索。

来源:《中国保险报》 [关闭] [收藏] [打印]

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